检验报告单的规范化

发表时间:2018/1/31   来源:《心理医生》2018年2期   作者:宋莉娟
[导读] 检验医学是现代医学不可缺少的重要组成部分,检验医学所做出的各项检验结果直接影响到临床医疗的诊断和治疗。
(南京市高淳人民医院  江苏南京  210000)
  【摘要】近年来,随着我国经济水平的不断提高,国民生活质量也呈现出显著提升。且随科学信息技术的增长,各行各业的相关技术都得到了加强。其中,检验医学作为现代医学内容中重要的部分,受到了越来越多人的关注,如何提高检验报告单的规范化也是目前所要解决的当务之急。本文主要围绕检验报告单的规范化进行了探讨分析,旨在找出最佳方式来对检验报告单进行科学、合理与规范,使其满足现代医学对于检验报告单规范化标准的要求。
  【关键词】检验;报告单;规范化
  【中图分类号】R197.324                【文献标识码】A                     【文章编号】1007-8231(2018)02-0338-02
  检验医学是现代医学不可缺少的重要组成部分,检验医学所做出的各项检验结果直接影响到临床医疗的诊断和治疗。而检验科所发出报告单是临床疾病诊断的重要依据之一,既是临床医生与检验科联系的纽带和桥梁,又是重要的医疗文书和法律依据。检验报告单的现状存在着书面形式多样、信息量不齐、内容不准确、签字不严肃等问题,但尚未引起普遍重视[1]。
  随着医疗技术的发展和病人对医疗质量的要求,人们对医学检验报告单的格式提出了更高的要求,而且越来越多的病人更有了自我读懂检验结果、提山疑义的要求。因此,检验报告单的标准化管理已势在必行。在国务院令第351号《医疗事故处理条例》第8、9、1O、16、28条中对检验申请单和报告单作了明确的要求[2],首先一张完整的医学检验报告单应具有以下六项信息。
  1.病人信息
  一张报告单应有姓名、性别、年龄、科别、床号、病历号等信息。同时还应明确病人所采取治疗的部门,即门诊、住院、急诊类型的标识。病人信息对于其后期医护人员对其施行治疗时、以及药物分配具有非常重要的作用,只有在此期间加强对病人信息采取、收集、分类与汇总、管理等环节的严谨性,进而将其按照相关制度中明确的格式填写至检验报告单,才可为医护人员提供良好的医治依据,进而提高医疗质量与水平。
  2.标本信息
  标本信息包括标本唯一编号、采样时间、标本到检验科的签收时间,检测时间、发报告时间、标本性质。为有效将众多患者进行区分,可在每一个医学检验报告单上都设定一个标本条形二维码,同时只要确保二维码的唯一性,便可方便进行区分,也能够为医疗工作的开展提供便利性。
  3.检验结果
  检验结果是一张医学检验报告单的核心部分,它主要分为定性结果与定量结果。随着信息技术的发展,现今整个实验室都有LIS与仪器联网,仪器所做的检测结果也之间由LIS系统传输到电脑,减少了人为因素对检测结果的影响。因此定量结果,则要统一项目名称、单位、结果数值。单位应该用统一的国际制单位,结果数值保留统一的有效数字。定性结果,则应注意的是阴性或阳性的定性结果必须以中文形式的“阴性”或“阳性”报告。不得以各种阴、阳性符号如“+”“+/-”报告。结果的参考值应该用国际标准,或者根据实验室情况通过验证自己设定。
  4.检验方法
  应注明检验方法和检测仪器,因为同一标本的同一项目,因检测仪器和实验方法的不同,检测结果也不同,对于患者的病症判断结果不同,在此基础上才能对其施行适宜的治疗方法。因此,要着重注意在检验报告单中明确所选择的检验方式与检测仪器,进而使医护人员可根据正确的参考范围来确定患者的病情,并在此基础上调整治疗方案,以保证患者能够尽快痊愈。
  5.检验者信息
  对于医学检验报告单,因其对于现代医疗具有非常直接的影响作用,因此必须要强调其严谨性与精准度,进而为医疗工作的开展提供一个良好的事实依据,也为医疗质量的提高奠定坚实的基础。对此,需要建立一个健全的医学检验报告单审核队伍,并制定一系列明确的规章制度来对医学报告单的格式进行规范。同时,医学检验报告的检验人员不应只是单纯的对医学报告单进行检查,并且为了保证检测结果的公正与准确性,检验者应包括操作者和审核者,同时要保证审核者一定和操作者不为同一人。加强相关检验人员对于医学报告单检验结果的重视程度,设置复查操作,深刻落实医学报告单的精准性。
  6.临床提示
  首先应标明影响结果异常的干扰因素,例如“溶血”“脂血”等,对于严重影响结果的标本应该建议重新采样,例如“溶血的标本检测血钾”,因红细胞破坏,细胞内的钾离子进入血浆,因此检测往往高于正常参考范围,而此结果并非准确,因此没有临床参考价值。当结果异常时,以颜色不同提示结果异常;以符号提示结果异常等。
  此外,作为一张医学检验报告单.还应统一报告单的尺寸与书写规范性,保证医护人员在进行填写报告单时的合理整洁性,不得涂改与任意折叠,减少填写混乱而造成的不必要的麻烦,提高医学检验报告单的保存力度,也能够从一定程度上降低医护人员的工作强度。
  7.结束语
  总之,对于医护人员而言,一张标准化的医学检验报告单必须书写规范,并且要保持表面的干净整洁性,并且将病人的基本资料与治疗方式与检验结果等进行明确,保证检验报告单上所记录的信息准确度,进而充分反映检验过程中的各种条件因素,这不仅有利于为临床提供有效的诊断论据,并在此基础上医疗人员可针对病人情况来对医疗方式进行调整,提高治疗的质量与有效性。除此之外,清晰易懂的医学检验报告单也同样有利于病人咨询,增加其对于医护人员的信任感,缓解医患关系,进而也促进各医院的交流和检验资源共享,使其能够进一步实现可持续发展的目标。
  
  【参考文献】
  [1]敬永计.卫生检验报告书的规范化问题[J].中国食品卫生杂志,2007,l9(1):56-57.
  [2]王开正.临床检验报告规范讨论[J].医疗设备信息,2005,20(2):52.
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